Resumo em Francês:

Dans les pays où le paludisme est endémique, l'examen en routine des lames de sang demeure la principale source de données pour le système de surveillance de la santé publique. Cette approche est toutefois devenue insuffisante car on met désormais l'accent non plus sur la surveillance des infections palustres confirmées au laboratoire mais sur la détection et le traitement précoces de la maladie. Il a en conséquence été préconisé de modifier radicalement les informations recueillies sur le paludisme et de les faire porter sur la surveillance de la morbidité et de la mortalité, les pratiques cliniques et la qualité des soins. Afin d'améliorer le diagnostic et le traitement précoces des cas de paludisme, trois définitions de cas ont été élaboré es, avec des indications pour le traitement et la notification, et appliquées dans tous les établissements de santé fixes du district de Cox's Bazar au Bangladesh (1,5 million d'habitants). Les trois définitions de cas concernaient le paludisme simple, l'échec thérapeutique et le paludisme grave. Le nombre de décès dus au paludisme a également été noté. Cet article examine la justification des définitions de cas et leur nécessité dans les programmes de lutte contre le paludisme et présente une analyse des informations de la surveillance intégrée recueillies sur la période de trois ans considérée, de 1995 à 1997. L'analyse conjointe des lames de sang et des données cliniques ainsi que de leurs indicateurs montre que l'examen des lames de sang n'est plus utilisé pour les investigations d'épisodes fébriles mais pour la détection précoce et le traitement immédiat des cas, en donnant la priorité aux cas de paludisme grave et d’échec thérapeutique. Les données indiquent une baisse de la valeur prédictive positive totale des trois définitions de cas à mesure que la prévalence du paludisme diminue. Elles permettent donc de chiffrer la façon dont le diagnostic essentiellement clinique du paludisme simple conduit à un surdiagnostic et à un surtraitement dans un contexte de conditions épidémiologiques changeantes. Les nouvelles données de la surveillance ont également montré une diminution de moitié du taux de létalité parmi les cas de paludisme grave (de 6% à 3,1 %), qui peut être attribuée à l’amélioration de la qualité des soins, et une proportion stable des échecs thérapeutiques (environ 7%) par rapport à une population définie. Les modifications intervenues au niveau de la détection et du traitement précoces des cas de paludisme et au niveau du système de surveillance ont étè réalisées avec le personnel existant et en utilisant les structures de notification courantes.

Resumo em Espanhol:

En los países con paludismo endémico, el examen sistemático de los frotis de sangre sigue siendo la principal fuente de información para el sistema de vigilancia de salud pública. Este enfoque se ha vuelto inadecuado, sin embargo, toda vez que el énfasis de la salud pública se ha desplazado de la vigilancia de las infecciones palúdicas confirmadas en el laboratorio a la detección y el tratamiento precoces de la enfermedad. Como consecuencia, se ha propuesto modificar radicalmente la información reunida sobre el paludismo para que incluya la vigilancia de la morbilidad y la mortalidad, la práctica clínica y la calidad de la asistencia. A fin de mejorar el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato (DPTI) de los enfermos de paludismo, se elaboraron tres definiciones de casos de paludismo (DCP), con directrices para el tratamiento y la notificación, que fueron utilizadas en todos los servicios de salud estáticos del distrito de Cox's Bazar (Bangladesh) (1,5 millones de habitantes). Las tres DCP fueron las siguientes: paludismo no complicado (PNC), paludismo tratado infructuosamente (PTI), y paludismo grave (PG). Además, se notificó el número de defunciones por paludismo. En este artículo se examinan las razones y la necesidad de adoptar DCP en los programas de lucha antipalúdica y se presenta un análisis de la información de vigilancia integrada reunida durante el periodo de tres años considerado, 1995-1997. El examen combinado de los datos basados en los frotis y los datos clínicos y sus indicadores relacionados muestran que los análisis de los frotis sanguíneos ya no se usan para documentar los episodios de fiebre sino como apoyo del DPTI, dándose prioridad a los pacientes aquejados de PG y de PTI. Los datos muestran una disminución del valor predictivo positivo global de las tres DCP conforme disminuye la prevalencia de paludismo. Los datos permiten así cuantificar en qué medida el diagnóstico fundamentalmente clínico del PNC conduce al sobrediagnóstico y el sobretratamiento cuando cambia la situación epidemiológica. Los nuevos datos de vigilancia muestran asimismo una reducción a la mitad de la tasa de letalidad entre los casos de PG (del 6% al 3,1%), atribuible a la mejora de la calidad de la atención, y una proporción estable de los casos de PTI (en torno al 7%) respecto a una población definida. Los cambios introducidos en el DPTI de los enfermos de paludismo y en el sistema de vigilancia se basaron en el personal y los sistemas de notificación sistemática existentes.

Resumo em Inglês:

In countries where malaria is endemic, routine blood slide examinations remain the major source of data for the public health surveillance system. This approach has become inadequate, however, as the public health emphasis has changed from surveillance of laboratory-confirmed malaria infections to the early detection and treatment of the disease. As a result, it has been advocated that the information collected about malaria be changed radically and should include the monitoring of morbidity and mortality, clinical practice and quality of care. To improve the early diagnosis and prompt treatment (EDPT) of malaria patients, three malaria case definitions (MCDs) were developed, with treatment and reporting guidelines, and used in all static health facilities of Cox's Bazar district, Bangladesh (population 1.5 million). The three MCDs were: uncomplicated malaria (UM); treatment failure malaria (TFM); and severe malaria (SM). The number of malaria deaths was also reported. This paper reviews the rationale and need for MCDs in malaria control programmes and presents an analysis of the integrated surveillance information collected during the three-year period, 1995-97. The combined analysis of slide-based and clinical data and their related indicators shows that blood slide analysis is no longer used to document fever episodes but to support EDPT, with priority given to SM and TFM patients. Data indicate a decrease in the overall positive predictive value of the three MCDs as malaria prevalence decreases. Hence the data quantify the extent to which the mainly clinical diagnosis of UM leads to over-diagnosis and over-treatment in changing epidemiological conditions. Also the new surveillance data show: a halving in the case fatality rate among SM cases (from 6% to 3.1%) attributable to improved quality of care, and a stable proportion of TFM cases (around 7%) against a defined population denominator. Changes implemented in the EDPT of malaria patients and in the surveillance system were based on existing staff capacity and routine reporting structures.

Resumo em Francês:

Les méthodes de mesure de la mortalité maternelle au niveau national et subnational dans les pays en développement sont très insuffisantes en regard de la demande d'estimations. Nous avons évalué l'utilisation des recensements nationaux de population comme moyen de mesurer la mortalité maternelle, en analysant les données de cinq pays (Bénin, Madagascar, République démocratique populaire lao, République islamique d’Iran et Zimbabwe) dans lesquels les décès maternels sont identifiés dans les recensements. Des méthodes démographiques classiques ont été utilisées pour évaluer l'exhaustivité de la notification des décès de femmes adultes et des naissances au cours de l'année précédant le recensement. Les résultats de ces études ont été utilisés pour ajuster les données. Il a fallu revoir à la hausse le nombre de décès de femmes adultes dans quatre pays et le nombre de naissances récentes dans trois pays. Le nombre de décès maternels a été augmenté du même facteur que celui de décès de femmes adultes en partant de l'hypothèse que la proportion de décès de femmes adultes liés à la maternité était correcte. La répartition par âge des divers indicateurs de mortalité maternelle était plausible et compatible avec les sources extérieures de données pour d'autres populations. Nos données indiquent que, dans des circonstances favorables, l'utilisation du recensement national constitue une approche réalisable et intéressante pour la mesure de la mortalité maternelle, et qu'elle évite en outre certaines faiblesses des méthodes actuellement en usage. Il faut cependant noter qu'il est indispensable d'évaluer soigneusement les données et si nécessaire de les ajuster. Les acteurs de santé publique sont instamment invités à encourager les gouvernements à tirer parti de l'expérience de ces cinq pays et à confier les estimations de mortalité maternelle à des agences de statistique.

Resumo em Espanhol:

Los métodos disponibles para medir la mortalidad materna a nivel nacional y subnacional en el mundo en desarrollo están muy a la zaga de la demanda de estimaciones. Evaluamos el uso del censo de la población nacional como medio de medición de la mortalidad materna, analizando para ello los datos de cinco países (Benin, la República Islámica del Irán, la República Democrática Popular Lao, Madagascar y Zimbabwe) que consignaban las defunciones maternas en sus censos. Se usaron métodos demográficos convencionales para evaluar el grado de compleción de la notificación de las defunciones de mujeres adultas y de los nacimientos durante el año previo al censo, y los resultados obtenidos se utilizaron para ajustar los datos. En cuatro países hubo que aumentar las cifras correspondientes a las defunciones de mujeres adultas, y tres países requirieron un ajuste al alza de las cifras de los nacimientos recientes. El número de defunciones maternas fue incrementado empleando el mismo factor que para las defunciones de mujeres adultas, suponiendo que la proporción de esas defunciones atribuible a causas maternas era correcta. Los perfiles por edades de los diversos indicadores de la mortalidad materna fueron plausibles y coherentes con las fuentes externas de datos para otras poblaciones. Nuestros datos parecen indicar que, en condiciones favorables, el uso de un censo nacional es un método factible y prometedor para medir la mortalidad materna. Además, el uso del censo permite soslayar varias de las deficiencias de los métodos actualmente empleados. No obstante, debe señalarse también que para ello es esencial evaluar detenidamente los datos, y ajustarlos si es necesario. Hay que apremiar a la comunidad de salud pública para que aliente a los gobiernos a aprender de la experiencia de esos cinco países y a encomendar las estimaciones de la mortalidad materna a los organismos de estadística oportunos.

Resumo em Inglês:

Methods for measuring maternal mortality at national and subnational levels in the developing world lag far behind the demand for estimates. We evaluated use of the national population census as a means of measuring maternal mortality by assessing data from five countries (Benin, Islamic Republic of Iran, Lao People's Democratic Republic, Madagascar, and Zimbabwe) which identified maternal deaths in their censuses. Standard demographic methods were used to evaluate the completeness of reporting of adult female deaths and births in the year prior to the census. The results from these exercises were used to adjust the data. In four countries, the numbers of adult female deaths needed to be increased and three countries required upward adjustment of the numbers of recent births. The number of maternal deaths was increased by the same factor as that used for adult female deaths on the assumption that the proportion of adult female deaths due to maternal causes was correct. Age patterns of the various maternal mortality indicators were plausible and consistent with external sources of data for other populations. Our data suggest that under favourable conditions a national census is a feasible and promising approach for the measurement of maternal mortality. Moreover, use of the census circumvents several of the weaknesses of methods currently in use. However, it should also be noted that careful evaluation of the data and adjustment, if necessary, are essential. The public health community is urged to encourage governments to learn from the experience of these five countries and to place maternal mortality estimation in the hands of statistical agencies.

Resumo em Francês:

Dans de nombreux pays en développement, une participation financière est demandée aux usagers des services de soins de santé primaires, dans un but de recouvrement des coûts et pour décourager les consultations superflues. En Afrique du Sud, cette participation a été supprimée en 1994 pour les enfants de moins de six ans et les femmes enceintes et en 1997 pour toutes les catégories d’usagers de ces services, dans le but d’améliorer l’accès des populations jusque-là défavorisées aux services de santé. Nous avons étudié l’impact de ces changements de politique sur la fréquentation des dispensaires dans le district sanitaire de Hlabisa. Les moyennes trimestrielles des nouvelles inscriptions et du total des consultations pour les services préventifs (soins anténatals, vaccinations, contrôles de croissance) et curatifs (traitements) dans une unité mobile de soins de santé primaires ont été étudiées de 1992 à 1998. La signification statistique des tendances a été vérifiée au moyen d’une analyse de régression. Nous avons observé une augmentation constante des nouvelles inscriptions (p = 0,0001) et du total des consultations (p = 0,0001) pour les services curatifs, et une baisse des nouvelles inscriptions (p = 0,01) et du total des consultations (p = 0,0002) pour les vaccinations et les contrôles de croissance sur la période considérée. L’augmentation de la demande de services curatifs a coïncidé avec le premier changement de politique. La diminution du nombre d’inscriptions (p = 0,07) et de consultations (p = 0,09) pour les soins anténatals n’était pas statistiquement significative. Le nombre de nouvelles inscriptions pour les vaccinations et les contrôles de croissance a augmenté après le premier changement de politique mais a diminué par la suite. Rien ne montre que le deuxième changement de politique ait eu une influence sur les tendances générales. La suppression de la participation financière des usagers a amélioré l’accès aux services curatifs mais peut-être au détriment de certains services préventifs. Les gouvernements doivent rester attentifs aux effets des nouvelles politiques de santé de façon à assurer que les objectifs seront bien atteints.

Resumo em Espanhol:

El pago de honorarios por los usuarios es una opción empleada en muchos países en desarrollo para cubrir parte de los gastos y desincentivar las visitas innecesarias a los dispensarios de atención primaria. En Sudáfrica se eliminó en 1994 el sistema del pago de honorarios por los usuarios para los niños menores de seis años y las mujeres embarazadas, y en 1997 se acabó con esa práctica en general en todos los dispensarios de atención primaria. El objetivo de esos cambios de política era mejorar el acceso a los servicios de salud de comunidades previamente desfavorecidas. Decidimos investigar el efecto de esos cambios en los hábitos de asistencia a dispensarios en el Distrito de Salud de Hlabisa. Entre 1992 y 1998 se estudiaron en una unidad móvil de atención primaria los valores trimestrales medios de los registros nuevos y del número total de visitas efectuadas para recibir atención preventiva (atención prenatal, inmunización, vigilancia del crecimiento) y curativa (tratamiento de enfermedades). Se realizó un análisis de regresión para determinar si las tendencias eran estadísticamente significativas. Se observó un aumento sostenido de los nuevos registros (P = 0,0001) y del número total de visitas (P = 0,0001) para los servicios curativos, así como una disminución de los nuevos registros (P = 0,01) y de las visitas totales para la inmunización y la vigilancia del crecimiento (P = 0,0002) a lo largo del periodo de estudio. El repunte de la demanda de servicios curativos se inició coincidiendo con el primer cambio de política. Los descensos experimentados por los registros (P = 0,07) y las visitas (P = 0,09) para atención prenatal no fueron estadísticamente significativos. El número de nuevos registros para inmunización y vigilancia del crecimiento aumentó tras el primer cambio de política pero disminuyó posteriormente. No hallamos ningún indicio de que el segundo cambio de política influyera en las tendencias subyacentes. La supresión del pago de honorarios por los usuarios mejoró el acceso a los servicios curativos, pero ello podría haber ocurrido a expensas de algunos servicios preventivos. Los gobiernos deberían permanecer atentos a los efectos de las nuevas políticas sanitarias a fin de asegurar que se alcancen los objetivos.

Resumo em Inglês:

User fees are used to recover costs and discourage unnecessary attendance at primary care clinics in many developing countries. In South Africa, user fees for children aged under 6 years and pregnant women were removed in 1994, and in 1997 all user fees at all primary health care clinics were abolished. The intention of these policy changes was to improve access to health services for previously disadvantaged communities. We investigated the impact of these changes on clinic attendance patterns in Hlabisa health district. Average quarterly new registrations and total attendances for preventive services (antenatal care, immunization, growth monitoring) and curative services (treatment of ailments) at a mobile primary health care unit were studied from 1992 to 1998. Regression analysis was undertaken to assess whether trends were statistically significant. There was a sustained increase in new registrations (P = 0.0001) and total attendances (P = 0.0001) for curative services, and a fall in new registrations (P = 0.01) and total attendances for immunization and growth monitoring (P = 0.0002) over the study period. The upturn in demand for curative services started at the time of the first policy change. The decreases in antenatal registrations (P = 0.07) and attendances (P = 0.09) were not statistically significant. The number of new registrations for immunization and growth monitoring increased following the first policy change but declined thereafter. We found no evidence that the second policy change influenced underlying trends. The removal of user fees improved access to curative services but this may have happened at the expense of some preventive services. Governments should remain vigilant about the effects of new health policies in order to ensure that objectives are being met.

Resumo em Francês:

En raison du financement insuffisant des services de santé dans les pays à faible revenu et de l’absence de couverture universelle par l’assurance-maladie, la plupart des personnes appartenant au secteur informel se trouvent totalement dépourvues de couverture médicale car elles ne peuvent pas assumer les conséquences financières de la maladie. Le rôle que peuvent jouer les communautés dans la solution de ce problème a été reconnu et de nombreuses initiatives sont en cours. Toutefois, le financement communautaire est rarement structuré comme une véritable assurancemaladie. Les communautés qui ont institué un partage des risques (ou qui offrent une assurance) ont été décrites comme des groupes de micro-assurance. Les causes de leur instabilité financière et les solutions qui s’offrent pour y remédier sont expliquées dans l’article. Des données factuelles concernant l’Ouganda et les Philippines ainsi que des simulations de situations sont utilisées pour examiner les arguments avancés. L’article met l’accent sur le transfert de risque des groupes de micro-assurance à des systèmes de réassurance. Le principal enseignement de cette étude est que, lorsque les résultats financiers des groupes de micro-assurance peuvent être estimés, il peuvent faire l’objet de traités de réassurance, ce qui permet de les stabiliser dès la première année. Le deuxième enseignement est qu’il faut parfois que le pool de réassurance fonctionne pendant plusieurs années avant que l’on puisse parvenir à équilibrer les recettes et les coûts.

Resumo em Espanhol:

La deficiente financiación de los servicios de salud en los países de bajos ingresos y la falta de un seguro universal deja a la mayor parte del sector no estructurado en una situación de indigencia médica, pues la gente no puede afrontar las consecuencias financieras de las enfermedades. Se ha reconocido el papel que pueden desempeñar las comunidades en la resolución de este problema, y hay en marcha numerosas iniciativas en ese sentido. No obstante, la financiación comunitaria rara vez se organiza en forma de seguro de enfermedad. Las comunidades que mancomunan los riesgos (o que ofrecen algún tipo de seguro) se han descrito como unidades de microseguro. Se describen aquí las causas de su inestabilidad financiera y las alternativas para corregirla. Los argumentos presentados se examinan empleando datos del terreno de Uganda y Filipinas, así como situaciones simuladas. El artículo se centra en la transferencia del riesgo de las unidades de microseguro al reaseguro. El principal hallazgo del estudio es que, cuando es posible estimar los resultados financieros de las unidades de microseguro, éstas pueden participar en contratos de reaseguro y ser estables desde el primer año. El segundo hallazgo es que se pueden requerir varios años de funcionamiento del consorcio de reaseguro para lograr equilibrar los ingresos y los gastos.

Resumo em Inglês:

Deficient financing of health services in low-income countries and the absence of universal insurance coverage leaves most of the informal sector in medical indigence, because people cannot assume the financial consequences of illness. The role of communities in solving this problem has been recognized, and many initiatives are under way. However, community financing is rarely structured as health insurance. Communities that pool risks (or offer insurance) have been described as micro-insurance units. The sources of their financial instability and the options for stabilization are explained. Field data from Uganda and the Philippines, as well as simulated situations, are used to examine the arguments. The article focuses on risk transfer from micro-insurance units to reinsurance. The main insight of the study is that when the financial results of micro-insurance units can be estimated, they can enter reinsurance treaties and be stabilized from the first year. The second insight is that the reinsurance pool may require several years of operation before reaching cost neutrality.